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空勤总队直升机小港机场坠地事件 运安会:正驾驶对完整操作程序认知不足

更新时间:2022-01-26 13:38

2020年4月7日下午约15时30分左右,高雄小港机场惊传内政部空中勤务总队1架AS-365型海豚直升机(编号NA-103)在进行训练时,疑受侧风影响坠地,机身侧躺于跑道上的飞安意外,所幸机上5名机组员皆无大碍。(图/翻摄爆料公社蔡存仁贴文)

去(2020)年4月7日下午约15时30分左右,高雄小港机场惊传内政部空中勤务总队1架AS-365型海豚直升机(编号NA-103)在进行训练时,疑受侧风影响坠地,机身侧躺于跑道上的飞安意外,所幸机上5名机组员皆无大碍。事隔近1年,国家运输安全调查委员会(简称运安会)今(26)日发布飞航事故调查报告,报告提及,正驾驶对直升机尾旋翼失效之特性及完整操作程序认知不足,恐是该起意外事件的主因之一。


运安会表示,2020年4月7日,空勤总队一架AS-365 N2型直升机,编号NA-103,约于1405时自高雄机场起飞,由副驾驶坐于右座担任操控驾驶员,由具备飞航教师资格之正驾驶坐于左座担任监控驾驶员,至六龟空域执行常年训练课目。该机约1425时到达目的地空域,于高度4,000呎及1,000呎间执行课目。约于1501时,事故机完成空域训练返场。


运安会指出当天约15时16分时,飞航组员与高雄塔台构联,请求于本场执行仿真调速器失效及尾旋翼失效操作,获塔台同意,塔台并告知当时系使用09跑道、风向为290、风速为9浬/时。该机于进场时执行仿真尾旋翼失效程序时,机上载有正驾驶、副驾驶、机工长各1名,共勤人员2名,共计5名。该机约1530时进入跑道后、于低空、低速状态下右偏失控,主旋翼触地,左倾翻覆停止于跑道上,主旋翼撞毁,航机受损,人员未受伤。


运安会表示,依据中华民国运输事故调查法并参考国际民航公约第13号附约(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相关内容,该会为负责该次飞航事故调查之独立机关。受邀参与该次调查之机关(构)包括空勤总队及空中客车公司驻台代表。调查报告于2021年1月8日经运安会第21次委员会议审议通过。


运安会指出,该起直升机事故“与可能肇因有关之调查发现”:


该事故机正驾驶对尾旋翼失效之特性及完整操作程序认知不足,于执行尾旋翼失效操作时,未遵守操作程序且未把握操作要领,于执行课目过程中未将双脚置于方向操控舵板上,致使执行该课目航机右偏时,于失去水平状态下,未能实时改正,造成主旋翼打击道面而失控坠毁。


运安会表示,该起事故“与风险有关之调查发现”如下:


1.事故机正驾驶未对执行该课目前所获之信息,进行必要之评估及准备,显示正驾驶对执行本课目应有之状况警觉不足。


2.事故机正驾驶系依规定执行每日任务提示及飞行前分组提示,但未提报及讨论于返场过程中预计执行尾旋翼失效之紧急程序训练,亦未详细提示执行训练课目之细节,且空勤总队未律定执行训练课目之详细提示程序,可能影响训练效益及飞航安全。


3.空勤总队对飞航组员训练及考核之内容未臻完善,对相关考核结果及讲评无追踪改善机制,且未定义相关紧急程序之训练周期,影响整体训练之效益。


4.空勤总队未能持续落实现行以实务为导向之CRM训练,影响CRM训练成效。


5.针对仿真机训练,空勤总队未订立一训练、考核之标准及机制,以控制训练品质。


6..空勤总队有关安全管理之风险评估作为、查核机制有不一致之现象,可能影响训练及任务执行之安全。


因应该起直升机事故,运安会则对“内政部”提出之“安全改善建议”为:


检视及考量创建空勤总队完整之安全监理机制,以促进飞航安全。


因应该起直升机事故,运安会对“内政部空中勤务总队”提出之“安全改善建议”为:


1.加强飞航组员对尾旋翼失效之特性了解、检视相关训练程序之完整性,并遵守相关操作程序及规定。


2.律定执行训练课目之详细提示程序,以利飞航组员遵循。


3.检视飞航组员训练及考核机制(含仿真机训练)之完整性,订定明确之紧急程序训练周期,以落实训练之成效。


4.考量及规划于疫情严峻期间,机组人员无法至马来西亚进行仿真机训练之替代方案。


5.落实以实务为导向之CRM训练,以持续精进CRM之训练。


6.检视安全管理之风险评估作为及查核机制之完整性,以促进飞航安全。


 

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